Щодо організації анкетування «Визначення факторів ризику до захворювання на рак шийки матки»

Питання

Відповідь

Коментарі

Організатор опитування: Державна установа «Івано-Франківський обласний центр контролю та профілактики хвороб Міністерства охорони здоров’я України»

Код учасника опитування: Kalush

Район та місце проведення опитування:

Дата проведення опитування:

Згода на участь у анонімному опитуванні та обробку результатів

Чи згодні ви взяти участь в опитуванні?

·         Так

·         Ні

Розділ 1. Демографічна характеристика:

1.1

Район

1.2

Місце проживання

·         Місто

·         Село

1.3

Вік (повних років)

1.4

Сімейний стан

·         Незаміжня

·         Заміжня

·         Розлучена

·         Вдова

1.5

Рівень освіти

·         Початкова

·         Середня

·         Вища

1.6

Соціально-економічний статус (рівень доходів)

·         Нижче середнього

·         Середній

·         Вище середнього

·         Не знаю

·         Я не хочу відповідати

Розділ 2. Медичний анамнез:

2.1

Чи відвідуєте ви гінеколога для профілактичних оглядів?

·         Так, регулярно (раз на рік або частіше)

·         Так, рідко (раз на кілька років)

·         Ні, не відвідую

2.2

Чи проводилось у вас коли-небудь Пап-тестування (цитологічне дослідження мазка)?

·         Так

·         Ні

·         Не знаю

2.3

Чи є у вас діагностовані захворювання статевих органів (ерозія шийки матки, дисплазія тощо)?

·         Так

·         Ні

·         Не знаю

2.4

Чи була у вас історія інфекцій, що передаються статевим шляхом (наприклад, ВПЛ, хламідіоз, герпес)?

·         Так

·         Ні

·         Не знаю

Розділ 3. Фактори ризику:

3.1

Чи є у вас звичка паління?

·         Так

·         Ні

3.2

У якому віці у вас був перший статевий контакт?

·         До 18 років

·         Після 18 років

·         Я не хочу відповідати

3.3

Кількість статевих партнерів за життя

·         Один

·         Два–три

·         Чотири або більше

·         Я не хочу відповідати

3.4

Чи використовуєте ви бар'єрні методи контрацепції (презервативи)?

·         Так, завжди

·         Так, іноді

·         Ні

·         Я не хочу відповідати

3.5

Чи працюєте ви в умовах, де можливий вплив хімічних речовин або інших канцерогенів?

·         Так

·         Ні 

·         Не знаю

Якщо «Ні», перейти до П. 3.9

3.6

Якщо Так, то які саме хімічні речовини або канцерогени присутні на вашому робочому місці? (наприклад, пари розчинників, фарби, нафтопродукти, промисловий пил тощо):

_____________________

Відкрите питання

3.7

Чи забезпечені ви засобами індивідуального захисту (респіратори, захисні рукавички, спецодяг тощо)?

·         Так, завжди

·         Так, іноді

·         Ні 

3.8

Чи проходите ви регулярні медичні огляди у зв’язку з умовами праці?

·         Так

·         Ні 

·         Не знаю

3.9

Чи були випадки дисплазії або раку шийки матки серед ваших родичів?

·         Так

·         Ні

·         Не знаю

3.10

Якщо Так, уточніть, хто саме (наприклад, мати, сестра, бабуся):

·            Мати

·            Сестра

·            Бабуся

·            Тітка

3.11

Чи перебували ви в стані тривалого стресу?

·         Так

·         Ні

·         Не знаю

·         Я не хочу відповідати

3.12

Якщо Так, то протягом якого періоду часу?

·         Протягом останніх 6 місяців

·         Протягом 1 року

·         Більше 1 року

·         Від початку повномасштабного вторгнення

3.13

Чи доводилося вам стикатися з будь-якими формами насильства?

·         Сексуальне насильство

·         Фізичне насильство

·         Психологічне насильство

·         Економічне насильство

·         Інше: _________

·         Ні, не стикалася

·         Я не хочу відповідати

Можна вибрати кілька варіантів

Розділ 4. Клінічна інформація:

4.1

Чи відчуваєте ви такі симптоми (відмітьте всі, що стосуються):

·         Кровотеча або виділення після статевого контакту

·         Нерегулярні менструації

·         Біль у тазовій ділянці

·         Незвичні вагінальні виділення

·         Інші (уточніть): _________

·         Немає жодних симптомів

·         Я не хочу відповідати

Якщо відповідь «Немає жодних симптомів» - пропустити П. 4.2

4.2

Як давно ви помітили ці симптоми?

·         Менше місяця

·         1–3 місяці

·         Більше трьох місяців

·         Я не хочу відповідати

Розділ 5. Знання та ставлення (рівень обізнаності про рак шийки матки)

5.1

Чи знаєте ви про зв’язок між вірусом папіломи людини (ВПЛ) та раком шийки матки?

·         Так

·         Ні

5.2

Чи чули ви про можливість вакцинації проти ВПЛ?

·         Так, я вакцинована

·         Так, але я не вакцинована

·         Ні

·         Не знаю

5.3

Чи знаєте ви про важливість регулярного Пап-тестування?

·         Так

·         Ні

5.4

З яких джерел ви дізнались про проблему, профілактику, скринінг (медичні огляди) раку шийки матки

·         В сім’ї від родичів

·         Від сімейного лікаря

·         Від гінеколога

·         Від колеги на роботі

·         З інтернет мереж

·         Телебачення та радіо

·         Друковані матеріали (брошури, газети)

·         На акціях «День здоров’я»

·         Освітні заходи (лекції,

·         семінари)

·         Інше __________________